นักศึกษาเตรียมสอบ นอนดึก เที่ยวดึก

ชื่อ *

นามสกุล *

Email *

อายุ *

บ้านเลขที่ *

แขวง *

เขต *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทร *

เพศ *

โรคประจำตัว *

มีประวัติแพ้ยา อาหาร สารอื่นๆหรือไม่ *

มียาที่รับประทานประจำหรือไม่ *

มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย, มีภาวะติดสุราเรื้อรัง, สารเสพติด, ได้ยินเสียงแว่ว, เห็นภาพหลอน *

ประสงค์ใช้ยานอนหลับ *

ประสงค์ใช้ยากี่วัน *

ท่านสนใจปรับนาฬิกาชีวิตของท่านด้านใดเป็นพิเศษ *

Lub D